Ocorre que os planos de saúde têm negado o fornecimento de home care aos seus segurados, com base em cláusulas contratuais que excluem sua cobertura.
Essa exclusão é ilegal, já que o home care é um desdobramento da cobertura de tratamento hospitalar contratualmente prevista, não podendo ser limitado pela operadora do plano de saúde, sendo abusiva cláusula que exclua a sua cobertura. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, assim como do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul e de outras regiões do Brasil.
Para exigir judicialmente o direito, três coisas são fundamentais:
a) comprovar a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento domiciliar;
b) laudo médico, firmado pelo profissional que atende o paciente e sabedor de seu quadro clínico, atestando a doença, a necessidade do home care e os riscos da ausência de seu fornecimento; e
c) três orçamentos.
Na grande maioria dos casos a liminar é obtida em menos de 72 horas após o ajuizamento da ação. Deste modo, ingressar com o pedido na via judicial é uma solução rápida e eficaz.
Em um de nossos casos, o Juízo de primeiro grau, em que pese reconhecendo a doença e a negativa do fornecimento, indeferiu o pedido de tutela de urgência sob o fundamento que não estaria comprovado o risco grave à vida do paciente. No caso, o laudo já previa, contudo, que o home care seria a única forma de garantir-lhe qualidade de vida e assistência à saúde, sob pena de piora rápida no quadro e evolução para óbito.
Nós conseguimos reverter a decisão no Tribunal de Justiça, na mesma semana do ajuizamento da ação, que deferiu a tutela recursal, reconhecendo que presentes os requisitos da tutela de urgência (probabilidade do direito, risco de dano e urgência) e dando primazia ao direito à vida, à saúde e à dignidade. Na decisão, restou reconhecido que o laudo médico previa o risco de vida e que estava firmado por médico em atendimento do paciente há mais de um ano e sobre quem não paira qualquer dúvida de capacidade ou boa-fé na confecção dos documentos.
